접수번호
접수일

<유아동 디지털 미디어 과의존 예방교육 신청서>

기 관 명
기관주소	우 ( )
담당교사	성 명						직통전화
	휴대폰						이 메 일
강의장소
※ 아래사항은 프로그램 담당자와 세부일정 협의 후 변경하실 수 있습니다.
유아동 디지털 미디어 과의존 예방교육
연번 (반별 등록)	희망날짜(요일)		시간			대상								인원
						유아(5, 6, 7세) or 초등(1, 2, 3)								남자		여자	총
	월 일( )		: ~ :
	월 일( )		: ~ :
	월 일( )		: ~ :
	월 일( )		: ~ :
부모교육 (10개 기관 무료)			신청( ) / 미신청( )			월 일( ) : ~ :
1. 반 당 신청인원은 10~20명입니다. 2. 원활한 교육 진행을 위해, 한 집단은 동일 연령으로만 구성 가능합니다.
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계			□홈페이지				□S N S (페 이 스 북, 인 스 타 그램, 카 카 오 톡, 카 페, 블 로 그, 유 튜 브 등)				□홍 보 지
□유스내비		□지인소개			□센터이용자				□기 타				자유 기재
개인정보제공 및 이용동의서
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위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.								동의				미동의
1. 모든 항목은 필수기재 사항입니다. ※표를 추가하여 신청이 가능합니다. 2. 부모교육은 10개 기관까지 무료지원됩니다. 3. 신청서 발송 전 프로그램 담당자와 일정 조율 및 통화 부탁드립니다. 5. 사전 문의 후 첨부된 신청서를 EMAIL(gbiwill@hanmail.net) 또는 FAX(02-912–6418)로 전송해주세요. 4. 신청서 전송 후 반드시 전화로 확인바랍니다. (강윤주 담당: 02-912-6411) 6. 신청서는 기관장 직인을 날인 후 발송 바랍니다. ※사전 통화 후 일주일 이내로 신청서 접수 및 전화 확인이 되지 않을 시 교육이 취소될 수 있습니다.
위와 같이 본 기관은 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터의 프로그램을 신청합니다. 년 월 일 기 관 명 : (직인)